通州区医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报

根据统一部署，2023年9月13日至11月13日，区委第一巡察组对区医保局进行了巡察。2024年1月18日，区委第一巡察组向区医保局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、巡察整改组织工作情况

区委第一巡察组向我局反馈巡察问题和意见后，局党组两次召开会议研究讨论巡察反馈意见整改落实工作，成立了以局主要负责同志为组长，其他班子成员为副组长，局中层正职及中心主任为成员的巡察反馈意见整改落实工作领导小组，针对巡察反馈的4个方面15个具体问题，进行了认真研究讨论，制订了巡察整改落实方案，经局党组会讨论通过，确定了44条整改措施。

二、巡察整改进展情况

（一）贯彻落实党中央各项决策部署不够有力

1.关于“深学细悟力行不够扎实。”问题的整改情况。

（1）坚持定期召开党组会和中心组理论学习会议（原则上每月不少于1次），每次召开党组会议和中心组理论学习会议时，首先必学习习近平总书记系列重要讲话和上级做出的重大决策部署，切实做到用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作。目前已制订《2024年区医疗保障局党组理论学习中心学习计划》，每月党组理论学习中心组学习时均已将学习习近平总书记系列重要讲话作为“第一议题”。

　　　　（2）充分借鉴主题教育读书班和研讨交流学习精神，不定期开展同类型集中学习研讨交流活动，组织领导班子围绕习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记系列重要讲话及重要指示批示精神，集中时间、静下心来，认认真真读原著、学原文、悟原理，并组织开展专题研讨交流，不断推动理论学习往深里走、往实里走。3月12日医保局党组理论学习中心组组织开展了习近平总书记关于党风廉政方面的专题学习讨论。

（3）组织动员局领导班子、党支部对标主题教育读书班克服工学矛盾，采取多种形式深入、系统学习习近平新时代中国特色社会主义思想，切实做到学深悟透。

（4）坚持把理论学习贯穿主题教育全过程，局党组书记带头，全程制订自学计划，认真开展自学，并创新学习形式，充分运用“学习强国”等APP学习平台，有效利用工作之余的时间进行理论学习，切实把理论学习融入日常、抓在经常、形成自觉。

2.关于“意识形态工作责任制落实不到位。”问题的整改情况。

（1）进一步落实意识形态工作责任制，贯彻上级意识形态工作部署，制定完善《中共南通市通州区医疗保障局党组落实意识形态工作方案》，局党组每半年组织召开1次医保系统意识形态工作分析会，对意识形态工作进行安排部署，局领导班子成员严格按照意识形态工作方案有关要求严格落实。

（2）加强意识形态风险隐患管控，每年听取意识形态工作汇报至少2次，坚决维护意识形态安全；班子成员坚持重大部署第一时间学习、重大舆情第一时间研判和引导，牢牢把握意识形态工作的主动权和话语权；健全意识形态工作责任制，组织召开专题学习和培训会议。

3.关于“医保基金监管存在漏洞。”问题的整改情况。

（1）深入改进工作流程，完善基金监管内控机制并定期督查执行情况。从2024年起建立医保基金预、决算方案研讨机制，同时重点对医保基金结算情况和基本照护保险、职工大病保险、城乡居民大病保险等审计情况进行专题研究。将整改过程中的有效做法转化成为常态化工作机制，确保医保基金科学、合理、可持续运行。一是加强全过程监管。对医保经办机构医保协议签订、履行、解除以及医保费用审核和拨付等情况的监督，综合运用专项整治、日常监管、专案核查等方式，强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监管。二是完善监督检查机制。综合运用协议、行政、司法等手段处理违法违规行为，对存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处。三是统筹整合制度执行机制。将推进医保基金监管，与规范行政执法程序、推行政府法律顾问、推行行政执法案例指导、健全行政执法裁量基准、开展行政执法案卷管理和评查、行政执法投诉举报以及行政执法考核监督等制度建设相结合，持续加强我区医疗保障基金监管工作。

（2）巡察报告中2019年至2023年10月，有37名照护对象死亡后发放补助金57153元未追回的问题。经核查，37名照护对象应追回56806元，其中有两人追回金额有误，陈某原核定追回948元，实际应为616元；黄某原核定追回5145元，实际应为5130元。截至目前，已追回12名照护对象死亡后发放的补助金共计7882元。发生死亡后仍然发放补助金的主要原因是照护对象死亡后信息滞后，公安、民政等部门居民死亡的信息不能及时共享。区医保中心针对整改问题采取多项举措，一是抓紧时间上门、电话回访照护对象家属，敦促退回多发的补助金共计48924元，对于拒不退款的，医保中心将启动法律程序依法追款；二是加强对照护中心的监督管理，督促加大照护保险待遇稽核力度，通过加强走访、电话回访等稽核手段，及时掌握、核实参保人员生存状况，从源头堵塞漏洞；三是继续加强和区公安、民政、卫健及上级医保部门联系沟通，及时获取参保人员死亡信息，及时停发死亡后照护补助金，确保照护基金安全。

（3）自2022年3月起，根据内控制度管理要求，严格执行财务收支审批制度，确认财务收支审批范围、审批人员、审批权限、审批程序及其责任，加强医疗保险基金安全监督管理，堵塞医疗保障资金收支的漏洞，防止资金流失，建立健全财务管理制度并强化会计基础建设，规范业务操作流程，建立分工协作、互相制约、互相监督的财务内控机制，并将在今后工作中持续加强日常监管，不断完善内控规范管理。

（4）经核查，2023年8月2日案审会对某定点药房的处理意见依据完整，会议记录人员未将处理依据充分记录，已督促整改。针对“案审会作用未有效发挥”问题整改如下：一是充分做好案审会会前准备，上会案件相关汇报材料提前发放至参会成员，确保参会成员充分审核，保证案审会作用的有效发挥；二是严格按照案件审理委员会规定及相关法律法规，规范案审会的召开、决议等相关程序，在案审会召开时准确记录参会人员发言情况，保留原始记录，确保案件讨论过程的完整性；三是充分发挥案审会及法制审核的作用，加强对提交案件处理情况的审理力度，对事实不清楚、证据不确凿、定性不准确、程序不合法、适用法律不正确、处理意见不适当或其他不符合相关法律法规和文件规定的案件，严格按照规定作出相应决定。

4.关于“依法行政意识有待加强。”问题的整改情况。

（1）因暂无相关法律法规制度明确行政监管与经办稽核的职责边界、如何衔接，导致对医保行政监管与经办协议管理的衔接运用把握不准确。下一步我局将采取以下整改措施：一是加强对医保中心协议管理特别是稽核行为的指导，主要是稽核程序、内容的规范性指导，将稽核行为作为准执法行为开展。二是医保中心加强对问题线索的筛选并及时向局基金监管科反馈，特别是涉嫌严重违法违规的问题线索。三是加强局科室与医保中心对问题线索的会商研判，在投诉举报线索登记等案件初期，通过研判确定案件办理要点，在调查取证阶段，强化职责配合，在处理处罚阶段区分并落实各自责任。四是强化医保基金严查重处的强震慑态势，将基金监管“严”的主基调贯穿始终，针对屡查屡犯问题，坚持零容忍，依法依规从重处罚，公开曝光。

（2）“通医保罚〔2021〕第001号、通医保罚字〔2022〕第001号”案卷相关文书已规范整改，并完成归档。今年办结的案件已不存在上述问题。下一步我局将采取以下整改措施：（1）加强执法业务教育培训，提高医保执法干部队伍业务理论水平。（2）建立完善案件审查审核机制，进一步落实案件办理人员岗位职责，按要求办理行政处罚案件，规范化制作案件文书，及时将办结的案件卷宗整理归档。（3）定期开展案卷评查，及时发现案件办理过程中的问题，规范案件办理流程，提升案件办理整体水平。

5.关于“稽核程序不够规范。”问题的整改情况。

（1）区医保中心已经认识到这样的做法不够标准及规范，已立即整改，并将在今后的工作中，严格按照稽核工作操作规范要求，规范开展调查询问工作，并落实自查自纠机制，防范类似问题发生。

（2）2022年结算退报明细表在南通市人力资源和社会保障管理系统相关模块中统一打印，因系统后台设置原因，打印的明细表无法明确显示违规费用、违约金，只有合计退报费用，目前该系统已停用。目前使用的是江苏省医疗保障信息平台，稽核扣款在医保月结算中基金扣款查询中每月导入扣款金额，该系统统一模板中未区分违规费用和违约金。自2024年1月起，医保中心建立《定点单位费用结算退报汇总表》台账，详细记录违规金额及违约金金额。

6.关于“医保公共服务质效有待提升。”问题的整改情况。

（1）局党组将进一步改进工作作风，增强宗旨意识，深入实际，联系群众，倾听群众意见，想群众之所想，急群众之所急，忙群众之所需，从思想上、行动上树立起全心全意为人民服务的公仆意识。一是进一步完善健全局党组成员联系基层工作责任制，严格按照联系乡镇和定点单位安排，适时和定期深入基层开展调查研究和业务指导；二是局党组成员和领导班子把听取汇报和实地查看、座谈交流和个别走访相结合，切实掌握实际和真实情况，帮助解决实际困难。4月10日组织全区镇（街道）医保工作负责人和经办人员座谈交流，听取基层工作者的建议意见和实践感悟，并就解决方案进行互动探讨。

（2）多措并举开展医保政策宣传，采用群众喜闻乐见的方式、通过通俗易懂的语言开展宣传活动，提升群众对医保政策的知晓度。召开多场动员会、工作推进会，号召宣传人员学政策，明细节，帮助工作人员掌握工作方法。线上线下宣传相结合，通过入门入户宣传、进社区宣传、微信推送信息等方式，讲细节、讲典型，用群众能够接受和能听懂的“大白话”“大实话”讲清医保政策，便于参保群众接受理解，提高宣传效果，有效降低业务咨询量。3月和4月医保局组织人员走进刘桥镇和平潮镇、通州二院和兴仁卫生院开展政策宣讲，与基层工作人员和参保群众现场进行交流释疑。

（3）当前，社保协理员工资待遇普遍偏低，同比收入低促使该岗位人员流失严重，频繁更换的工作人员使得队伍更加不稳定，严重影响医保公共服务均衡可及，不利于基层医保的可持续发展。我局活用“政策讲堂+经办辅导+业务考核”等多元化模式，对基层医保经办人员进行常态化政策培训，让经办人员熟知业务“问不倒”，规范服务“问不烦”。

（二）推进全面从严治党向纵深发展尚有差距

7.关于“落实全面从严治党主体责任不实。”问题的整改情况。

（1）局党组从严肃全面从严治党责任出发，要求相关局领导重新对2023年工作进行了述职述廉。同时明确要落实主体责任，层层传导压力，认真履行全面从严治党和党风廉政建设党组主体责任、党组书记第一责任和班子成员直接责任，全面加强党的政治建设，严明政治纪律。要促进压力层层传导，确保全面从严治党和党风廉政建设责任逐级落实。

（2）局机关党支部召开会议，明确廉政风险点排查防控工作不能走形式、搞假把式。要求全体党员干部要认真对标对表深入开展廉政风险点排查；要结合本科室本单位工作实际，认真全面进行梳理，既要抓住关键，把风险点找准，更要精准施策，确保隐患防得住；要认真落实主体责任，紧扣岗位实际，找实找准廉政风险点，并制定切实可行的整改措施。

8.关于“推进廉洁机关建设意识不强。”问题的整改情况。

局党组向全局人员传达《中共南通市通州区委员会关于全域推进廉洁通州建设的实施意见》文件精神，全面落实区委关于完善全域推进党风廉政建设和反腐败工作体系的部署要求；研究制订《区医保局党组2024年度党风廉政建设工作计划》和《区医保局2024年度党建工作计划》，深入贯彻落实区委关于推进廉洁通州建设的安排和部署。加强党风廉政建设责任制，狠抓任务落实，层层压实责任，规范权力运行制约，强化监督执纪问责，深化标本兼治；加强廉洁机关建设与支部建设、业务工作、效能建设、作风建设、队伍建设等有机融合，自觉做到“两个维护”，不断增强“四个意识”，全面落实“两个责任”，推动全局全面从严治党向纵深发展，努力营造风清气正的良好政治生态。

9.关于“财务管理不规范。”问题的整改情况。

局党组要求责任科室立即整改，加强对财务人员业务培训，强化复核复审流程，按照财务业务规范正确的科目做记账分录，加强财务人员业务能力和规章制度培训，规范记账流程，确保账实相符。要求相关科室单位进一步加强档案装订与管理工作，加强规范培训费管理，严格贯彻执行《中央和国家机关培训费管理办法》(财行〔2016〕540号)、《江苏省省级机关培训费管理办法》(苏财行〔2017〕51号)和《南通市市级机关培训费管理办法》(通财行〔2017〕56号)文件精神，增强培训的科学性、严肃性和实效性，注重培训质量，明确今后“通州区内培训不出区”原则，严格规范控制培训费支出，提高培训经费使用效益。

10.关于“采购、工程项目管理不严格。”问题的整改情况。

局党组明确要求按照《关于执行〈江苏省2024年省级政府购买服务指导性目录〉的通知》（通财购〔2023〕11号）等文件规定，明确不同限额采购项目的具体采购方式，将通财购〔2023〕11号文件等相关文件加入到本单位内控制度汇编中坚决执行，同时不定期对各采购项目进行检查，切实提高采购工作管理水平。我局以此次巡察反馈为诫，加强招投标流程管理，及时整理分析、核查核实邀标对象的资质申请材料，确保招标工作公平公正、透明有序。南通市通州区医疗保险基金管理中心医保基金先行支付追偿项目的邀标文件已规定最高限价，提前通过天眼查、爱企查等软件理清了邀标对象股东交叉情况，有效排除围标风险。南通市2021年对2020年度基本照护保险项目委托上会会计师事务所审计，2021年通州区对2020年度基本照护保险、职工大病保险、城乡居民大病保险审计项目采取跟标方式委托上会会计师事务所审计。南通市财政局2020年度基本照护保险、补充工伤保险支出委托审计采购成交金额为16700元，审计项目为照护保险和补充工伤保险两个险种，平均一个险种8350元；医保中心采取跟标方式委托上会会计师事务所，成交价20000元，审计项目为照护保险、职工大病保险、居民大病保险三个项目，平均一个险种为6666元。

11.关于“落实中央八项规定精神有松懈。”问题的整改情况。

根据我局制订的《宣传和理论研究工作奖励办法》，在加强对业务工作宣传和理论研究的同时，杜绝现金形式奖励，严肃规范宣传工作奖励发放。局党组进一步加强明确区医疗保障局工会经费管理使用相关政策，严格按照《江苏省总工会关于贯彻落实全国总工会〈基层工会经费收支管理办法〉的实施细则》文件精神，及时整改存在的问题，督促局工会建立工会经费收支台账，规范管理使用工会经费。

（三）贯彻落实新时代党的组织路线不够扎实

12.关于“干部队伍建设存在短板。”问题的整改情况。

（1）根据局机关和所属事业单位人员编制和人员构成的实际情况，多举措解决年轻干部配比和执法队伍力量薄弱问题。一是着眼长远统筹抓好全系统干部队伍建设，拓宽年轻干部来源渠道，加大培养选拔力度，加强干部专业能力培养，用好各年龄段干部，优化队伍结构，提升整体功能。二是加强业务培训教育，分层次、分类别组织开展业务培训，提升干事创业的过硬本领，培养一支能干事、会干事的监管执法队伍。三是创新监管方式。积极探索多样化的监管方式，利用大数据，做到智能监管、智能审核。四是积极探索多样化的监管方式。以政府购买公共服务方式为切入点，借助第三方力量协同管理，缓解部门编制、人力不足的问题。

（2）一是严格执行干部任用有关纪律。在每次干部选拔任用过程中，严格执行《干部任用条例》有关规定，形成科学的选人用人机制。二是严格执行干部选拔任用程序。严格执行《干部任用条例》《党委（党组）讨论决定干部任免事项守则》及相关政策法规规定的程序，做到履行程序不走样。坚决把好程序关，严格按照程序办事；健全选人用人制度，进一步规范干部选拔任用方式和程序，逐步完善干部的选任、考核评价以及干部选拔任用的责任追究等机制，做到用制度选人、靠制度管人；改进选人用人办法，积极引进竞争机制，大力推行阳光操作，不断提高干部选拔的公开性和科学性。

13.关于“党建工作不够严实。”问题的整改情况。

（1）一是进一步增强党的领导观念和坚持民主集中制的自觉性，健全党组会议制度，提高党组会议质量。二是制订完善党组议事规则，保证决策科学、民主，进一步明确会议职能和议事范围，明确党组议事表决方式和会议记录规范。

（2）进一步强化政治自觉，坚持把开展批评与自我批评作为保持共产党人先进性和纯洁性的有力武器，切实拿出决心和勇气，开诚布公做好会前谈心谈话工作，卸下思想包袱，端正思想自觉。局党组明确领导班子成员要抛开顾虑、端正态度，鼓足勇气，认真开展自我批评，讲问题不遮掩、不走样，带头开展自我批评；要坚持公道立场，真诚帮助班子成员找短板促提升，抛开面子、不装样子，较真碰硬开展相互批评，让批评与自我批评回归从严治党的“初衷”。

（3）在今后工作中，局机关党支部将严格按照《中国共产党发展党员工作细则》规定，坚持发展党员标准、履行发展党员程序，切实抓好发展党员工作。一是严格按照《中国共产党发展党员工作细则》和党支部建设标准化，坚持发展党员标准、履行发展党员程序。二是加强党务工作者的培训，提高党务工作者的业务素质，使其熟悉掌握发展党员的业务，严格按照党章和发展党员的有关规定，在培养、考察、政审、审批等各个环节上严格要求，规范发展，为做好发展党员工作打下夯实的基础。

14.关于“主动担当作为不够。”问题的整改情况。

经核查，2021年11月南通市医保信息系统切换上线至国家医疗保障信息平台，结算模块在建设中，未能实现实时结算，故医保中心根据南通市统一部署实行结算预付制。下一步医保中心将建立信息互通机制，加强各科室之间沟通与协作，及时互通信息。巡察期间已收回203593.10元。某药房欠款7583元，已于2024年2月7日收回。另一药房欠款11000元暂未收回，目前已对该药房启动了法律程序，已立案，在持续跟踪中。对汇款不成功的报销款项，医保中心财务部门已开展情况核实，并与业务科室对接，逐笔理清，确认未汇款成功的及时进行汇出。2022年3月以后，明确要求医保中心严格执行财务收支规范，建立常态化核查机制，主动联系应汇未汇成功的参保人，确保日清月结。

（四）履行巡察整改政治责任仍有欠缺

15.关于“巡察、审计反馈问题整改不到位。”问题的整改情况。

（1）一是严格执行《南通市通州区机关事业单位培训费管理办法》，加强和规范我局培训费管理，推进干部教育培训事业持续健康发展。二是进一步规范全局财务工作，提高财务管理水平，严格执行财经法律法规纪律和财务管理制度。三是严格落实经办、复核、审批制度，强化责任担当，避免此类情况发生。

（2）党组明确要求严格贯彻执行《江苏省总工会关于贯彻落实全国总工会〈基层工会经费收支管理办法〉的实施细则》（苏工发〔2018〕13号）和区纪委、区总工会联合印发的《关于严格执行工会经费职工集体福利支出有关规定的通知》（通工发〔2023〕16号）文件精神，加强规范工会经费使用。

三、下一步工作打算

区医保局党组将进一步提高政治站位和政治觉悟，以强烈的政治责任感和使命担当，坚持问题导向，对标对表持续抓好整改落实工作，坚决把巡察反馈的问题改彻底改到位，以求真务实的工作态度，坚决把整改成果转化到位，确保巡察整改取得实效。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话69922585，邮政地址：南通市通州区碧华路197号政务服务中心五楼南通市通州区医疗保障局，电子邮箱nttzybj@163.com。

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中共南通市通州区医疗保障局党组

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2024年6月6日